Hiperbár Oxigén terápia a cukorbetegláb-szindróma kezelésében

2009-10-05 09:30:09    

A nem baleset okán végzett lábamputációk 70 százaléka cukorbetegség eredetű és évente négyezer lábat kell amputálni Magyarországon a diabétesz szövődményei miatt

lábPedig egy speciális terápiával minden harmadik amputáció elkerülhető lenne.

A hiperbár oxigenizációs (HBO) terápia során a páciensek 100%-os orvosi tisztaságú oxigént lélegeznek be egy speciálisan kialakított, megnövelt nyomású környezetben (ún. keszon kamrában). A kamratérben a meghatározott terápiás túlnyomást kompresszor segítségével hozzák létre. A terápiás nyomás elérése után a betegek jól illeszkedő maszkon át (zárt rendszerben) orvosi tisztaságú O2-t lélegeznek nemzetközi standard terápiás sémákban meghatározott nyomáson és ideig. A kamrában szakápoló, vagy orvos felügyel a kezeltekre a terápia ideje alatt. A terápia lefolyása többoldalúan dokumentált (EKG, RR, pulzusszám, transzkután PO2; illetve a technikai paraméterek).

A magasnyomású oxigénterápia során az atmoszférikus nyomásnál magasabb értékeken jut 100 %-s oxigén a szervezetbe. A magasabb nyomás hatására telítődik oxigénnel a hemoglobin és a Henry-törvény értelmében nagyságrenddel nő a fizikailag oldódott oxigén mennyisége a plazmában. Így az eljárás segítségével a szövetekhez eljutó oxigén mennyisége többszörösére növelhető. Patológiás állapotokban, ahol primer, vagy szekunder keringési zavar következtében az adott terület vérkeringése károsodik, a normálishoz közelítő, vagy azt meghaladó oxigénellátottság érhető el. Az intermittáló kezelés hatására javul az infekció kontrol és a mikrocirkuláció, gyorsul a lézió granulációja.

A HBO-terápia hatásmechanizmusa


1.) A Henry-féle gáztörvény kimondja, hogy a gázok folyadékban való oldhatósága nyomásfüggő, így a folyadékba oldódó gáz mennyisége arányos a folyadék felett mért gáz parciális nyomásával. A megnövekedett környezeti nyomás következtében több oxigén kerül be a tüdőalveolusokba, megnő az oxigéngrádiens és több oxigén oldódik a vér folyadék fázisába, a vérplazmába. Minél több oxigén van a vérben, annál nagyobb a szövetek és a kapillárisok közötti grádiens, így mélyebben tud a szövetekbe, szervekbe diffundálni az oxigén– akár négyszer nagyobb távolságra is, mint normál körülmények közt (lásd Fick-törvénye, 2. pont). A vérplazmába fizikálisan (azaz a haemoglobin O2-szállító helyeinek számától, állapotától függetlenül) beoldódott oxigén mennyisége a hiperbár oxigénterápiával a normális körülmények közt szállított O2-összmennyiségnek akár a 20-szorosára is növelhető.

2.) Fick első diffúziós törvényének értelmében a külső gázcsere a tüdő és a kapillárisok között a belélegzett levegő és a vérben oldódott gáz parciális nyomásának arányától függ. Így amikor 100% a belélegzett gáz oxigéntartalma, nő a vér oxigéntartalma is. A barometrikus nyomás és a vénás teljes gáznyomás különbsége az ún. oxigén-ablak. Ez a különbség magyarázza, hogy normális körülmények között miért nincs a szervezetbe zárt gázmennyiség. A belélegzett, illetve alveoláris gáz és a vénás összgáznyomás különbsége miatt a gázok a szövetekbe diffundálnak a teljes reabszorpcióig. Amikor 100%-s oxigént nagyobb környezeti nyomáson lélegeznek be, megnő az arteriális oxigénnyomás, ezzel együtt megnő a fizikailag oldódott oxigén felhasználása a kapillárisokból, így növekszik az arteriovenózus oxigénnyomás különbség, megnő az oxigénablak, tehát még több oxigén oldódik be.

3.) A transzkapilláris oxigéndiffúzió jól modellezhető az ún. Krough-cilinderrel. A Krough-cilinder nem más, mint egy kapilláris által oxigénnel ellátott henger-alakú térfogat. A modell alapján a szöveti oxigenizáció kulcsfontosságú változója a kapillárisok közötti távolság és a vér tranzitideje az arteriolák és venulák között. A parciális oxigénnyomás folyamatosan csökken a tranzit alatt a kapillárisban és a környező szövetben is. Normobár körülmények között az arteriola parciális oxigénnyomása 100Hgmm, míg a venuláé 34 Hgmm, a diffúzió távolsága átlag 100 mm az előbbi, és 36 mm az utóbbi oldalon.  Ezzel szemben HBO-kezelés 3ATA nyomáson 2000 Hgmm-s arterioláris, és 100 Hgmm venulás oxigénnyomást eredményez, 247 mm és 64 mm diffúziós távolságokkal, ami több mint tízszeres oxigén-diffúziós térfogatot jelent. Így a HBO-kezelés során az elégtelen vérellátottságú (krónikus sebek, stroke, AMI) és megnövekedett kapilláris távolsággal jellemzett területek (ödéma, regeneráció, sebgyógyulás) szöveti oxigénellátottsága is nő.

A diabéteszes láb szindróma

A cukorbetegség komplex etiológiájú késői szövődménye az ún. cukorbetegláb szindróma. Férfi betegekben, és 60 év felett jellemzőbb. A diabétesz az amputációk leggyakoribb oka mind Európában, mind a tengerentúlon. Az állapot egészségügyi költségvonzata az Amerikai Egyesült Államokban meghaladja az évi egy milliárd dollárt.

A folyamat patogenezise jól ismert: neuropátia, a vaszkuláris rendszer és keringés károsodása, kiegészítve az izületi mobilitás csökkenésével, következményes mechanikai stresszel egyaránt szerepet játszik az állapotban. A fekélyes elváltozások kialakulásában a mikro-, és makrocirkuláció zavarai meghatározó tényezők. A krónikus, nem gyógyuló diabetikus sebek változó mértékben hipoxiásak. Az oxigénhiány fokát nagymértékben befolyásolja a nagy erek szűkülete, a regionális perfúzió és az esetleges infekciók jelenléte. A hipoxiás léziók lényegesen védtelenebbek a fertőzésekkel szemben, mivel a makrofágok aktivitása elégtelen az alacsony szöveti oxigéntenzió mellett.

A cukorbeteg láb fekélyes elváltozásainak kezelése multidiszciplináris feladat. A terápiás megközelítések magukban foglalják a revaszkularizációra irányuló törekvéseket, megfelelő antibiotikum-terápiát, a metabolizmus szigorú kontrollját, lábápolási és sebészi kezelést, illetve adekvát lábbeli viselését is. A kezelési menedzsment függ a fekély kiterjedésétől, mélységétől, az esetleges csont-érintettségtől, az ischémia és infekció jellegétől.

A szöveti oxigéntenzió korrekciója magasnyomású oxigén-kezelés segítségével jótékony hatású a fertőzések és a fekély gyógyulása szempontjából. Több - a sebgyógyulás szempontjából lényeges- folyamat oxigén-dependens, így a HBO-kezeléssel elősegíthető a terület gyógyulása, illetve a kóros folyamat demarkálódása.

A magas szöveti oxigén-koncentráció hatására:
·    Nő a fibroblasztok által termelt kollagén szekréciója és polimerizációja
·    Nő a kollagénen belüli keresztkötések száma
·    Nő a területen a sejtproliferációs ráta
·    Javul a makrofágok fagocita funkciója
·    Indukálódik az angiogenezis: az erek képződéséhez legalább 30-40 Hgmm-s szöveti oxigénnyomás szükséges, minél nagyobb a szöveti oxigén tenzió, annál kifejezettebb az erek újdonképződése a területen
·    Csökken a szöveti ödéma, javul a terület mikrocirkulációja

A fekély súlyosságának és progressziójának megítélésében kiváló diagnosztikai eszköz a transzkután oxigéntenzió meghatározása (tcpO2). A 40 Hgmm-s tcpO2 igen rossz prognózist jelent, míg a 100%-os oxigén belélegzésére növekedő szöveti oxigénszint jól korrelál a HBO-kezeléssel várható gyógyhajlammal. Így a szöveti oxigéntenzió nem invazív mérése egyszerű és megbízható szelekciós eszköz arra, hogy mely betegek kerülhetnek HBO-terápiára, illetve milyen mértékű gyógyulás várható

lábA kezelés hosszú távú hatásokat fejt ki.   Három éves utánkövetéssel vizsgáltak súlyos lábszárfekélyben szenvedő cukorbetegeket. A vizsgálati periódus végén a konvencionális és HBO-terápiával is kezelt betegek 76%-ánál teljes gyógyulás volt tapasztalható, újabb elváltozás nem keletkezett, 12% esetében volt szükség amputációra. A HBO-csoport amputáltjai esetén az ép szövet jobb demarkálódását tapasztalták. A csak konvencionális kezelésben részesült betegek esetében a gyógyulási ráta 48% volt, míg 33%-uk lábát amputálni kellett. Az ampultáltak száma kevesebb, a gyógyultak száma nagyobb volt a HBO csoportban, a gyógyulási időben a két csoport között nem volt szignifikáns különbség, az átlagos gyógyulási idő 15 hónap körül volt.

A modern hiperbár orvostudomány fejlődése az 1950-es évekre tehető, az amszterdami egyetemen ekkor végeztek először szívműtétet hiperbár kamra segítségével. A hiperbár oxigén terápia manapság már számos országban elismert és használt gyógymód, Európában közel 200 hiperbár kamra működik és jelentős azon országok száma, ahol a társadalombiztosító a teljes kezelési ciklust finanszírozza. Az egyes országok hiperbár- és búvárorvosi társaságai kontinensenként és régiónként szerveződve valósítják meg a HBO-terápiás centrumok „minőség-biztosítását”, szakmai, tudományos és továbbképzési felügyeletét; illetve koordinálják azok együttműködését. A HBO-ra vonatkozó jelenleg érvényes terápiás javallatok szakmai-szervezeti alapját az Undersea and Hyperbaric Medical Society 1992-ben foglalta össze és az European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine 2004-ben módosította.

A lentebb közölt lista már a XXXI. International Conference of  Hiperbar Medicine, 2005 ajánlásaival kiegészített javallatokat tartalmazza –  a European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) és a European Underwater and Baromedical Society (EUBS) egyetértő javaslatai szerint, szakirodalmi adatokkal-eredményekkel alátámasztottan. Ezek szerint a hiperbár oxigénterápia az alábbi kórállapotok esetében javallott:

1.    „Strongly Recommended” (Nyomatékosan ajánlott) indikációk listája:

a.    Lég-/gázembólia
b.    Dekompressziós baleset
c.    Szénmonoxid-/széndioxid-mérgezés
d.    Gázgangréna és egyéb nekrotizáló lágyrész-infekciók (pl. fascitis necrotisans)
e.    Kiterjedt és/vagy mélyreterjedő lágyrész-károsodások (kompartment-syndroma, crush-injury)
f.    Terápia-rezisztens sebek szöveti hipoxiával („problem wounds”, cukorbetegláb szindróma)
g.    Veszélyeztetett bőr- és/vagy izom-csontrendszeri transzplantátum
h.    Égés/Égésbetegség
i.    Szöveti sugárkárosodás megelőzése és terápiája (pl. osteo-radionecrosis)
j.    Terápia-rezisztens csontgyulladások, valamint akut koponya- illetve szegycsont-gyulladás
k.    Akut cochleáris  hipoxiás funkciózavarok

2.    Recommended/optional/investigational (javasolt, választható és kutatási) indikációk listája: nemzetközi multicenter-kutatási protokollok szerint (COST B14 lista):

a.    Akut zajtrauma: hallásvesztés, tinnitus
b.    Krónikus szén-monoxid mérgezés
c.    Terápia rezisztens, sipolyozó Crohn-betegség
d.    Magzati hypoxiás állapotok rehabilitációja
e.    Központ idegrendszeri iscaémiás kórképek rehabilitációja
f.    Traumás központi idegrendszeri állapotok rehabilitációja

Hazánkban az 1980-as évekig több mint 15.000 páciens részesült hiperbár oxigénterápiában, de az SZTK megszűnésével e kezelési módszer 2005-ig feledésbe merült. Magyarországon jelenleg egyetlen Hiperbár Centrum működik, mely Budapesten az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet (Budapest, XII. kerület, Szanatórium u. 19.) területén található. A Hiperbár Centrum négy éves fennállása alatt több ezer kezeléssel több száz, különböző betegségben szenvedő páciens gyógyulását segítette elő.

További információk a www.baromedical.hu oldalon találhatóak.

Egészségügy és internet
Ön mire használja az internetet az egészségügyi ismeretszerzésben?

Impresszum   |    Médiaajánlat   |    Adatkezelési nyilatkozat

Copyright © Galenus Kiadó. Minden jog fenntartva!